ペナン日本人会　The Penang Japanese Association
256 Jalan Air Itam, 10460 Penang. Malaysia
Tel: 04-229 3257/3635 Fax: 04-229 7157
E-mai: tpja@tm.net.my 　　
申請年月日　　　　年　　月　　日　
日本人会会員入会申込書　Membership Application　　
申請者氏名
和文（Japanese)
英文(English）
性別（　男/Male　　　女/Femail ) 生年月日（西暦）
自宅住所（Home Address)
電話番号：
所属企業・団体名　　
Company・ Group　Name)
住所（企業・団体）
　Address
電話番号：
E-mail address:
家族 名前　（Family　Name)　　当地及び近郊滞在者（家族会員として登録者）
　　　　　　氏　名　(和文）　　　　　　　　 　　　　　　　氏　名(英文）　　　　　　　　　 　　　続　柄　 　　性　別　 　　ｘｘｘｘ　生　年　月　日
　
　1		 　　 　　 　　 　　 　　
　
　2		 　　 　　 　　 　　 　　
　
　3		 　　 　　 　　 　　 　　
　
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請求書・会報誌｛かわんばる」等の送付先は　　１、　会社　　　２．自宅　　　３．　その他(下記）

送付先住所（Mailing Address)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者の署名　　　　　　　　
（Applicant Signature)　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
紹介者の名前と署名　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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