ペナン日本人会　The Penang Japanese Association
256 Jalan Air Itam, 10460 Penang, Malaysia
Tel: 04-229 3257/3635 Fax: 04-229 7157
E-mail: tpja@tm.net.my
会員記録変更届（住所・電話番号・会社・郵送先等）　
　　Membership Record Change Request
　会員番号： 　申請年月日：　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
申請者　氏名(Applicant Name)


和文（In Japanese)


英文（In English)
　　生年月日(西暦）　　　　　　　年　　　　　月　　　　　　日
新自宅住所(Home Address)


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　新電話番号：　　　　　　　　　　　新E-mail:
新所属会社・団体名(Company・Group Address)
新電話番号：　　　　　　　　　　　　新E-mail:
新住所（企業・団体）Address

入・退会　家族会員（当地及び近郊滞在者）

　 　 氏名(Name) 和文 氏名(Name) 英文 続柄 性別 生年月日（西暦）
1 入・退

　 　 　 　
2 入・退

　 　 　 　
3 入・退

　 　 　 　
4 入・退

　 　 　 　
5 入・退

　 　 　 　
新請求書・会報誌「かわんばる」等送付先　　　　１、自宅　　　２．　会社　　３、　その他（下記）

新住所：

申請者の署名：

Office use only Record Input Filing Recieved